Aanvraagformulier tandheelkundige zorg bij ongeval

Met dit formulier kun je vergoeding voor kosten van gebitsschade die valt onder onze Tandongevallenverzekering aanvragen. Vul dit formulier samen met je tandarts in. Stuur het formulier naar personenschade@na.nl, of per post naar National Academic t.a.v. team Personenschade, Postbus 362, 3300 AJ Dordrecht.