Aanvraagformulier tandheelkundige zorg bij ongeval

Met dit formulier kunt u vergoeding voor kosten van gebitsschade die valt onder onze Tandongevallenverzekering aanvragen. Vul dit formulier samen met uw tandarts in. Stuur het formulier naar personenschade@na.nl, of per post naar National Academic t.a.v. team Personenschade, Postbus 362, 3300 AJ Dordrecht.